L'opération du strabisme s'envisage quand le traitement médical n'a pas été suffisant pour redresser les yeux.
Les objectifs de la chirurgie sont variés : une esthétique satisfaisante, une amélioration du champ visuel, la correction d'un torticolis, la suppression d'une vision double et/ou une amélioration des relations binoculaires.
La chirurgie du strabisme ne traite pas les anomalies de réfraction (myopie, hypermétropie), ni l'amblyopie (mauvaise vision d'un œil malgré la correction par lunettes).
Il est possible d'opérer à tout âge, y compris tardivement, à l'âge adulte, même si une ou plusieurs interventions ont déjà été réalisées. Néanmoins, la plupart des strabismes sont opérés entre 2 et 6 ans. Il est souvent préférable d'effectuer la chirurgie avant l'école primaire si le strabisme est important. L'enfant peut développer une meilleure agilité motrice et une meilleure estime de lui après la chirurgie.
L'opération chirurgicale classique n'est toutefois pas conseillée avant deux ans car le strabisme est susceptible de varier (à peu près 20 % s'améliorent spontanément) et le bilan orthoptique est encore imprécis. Mais avant deux ans, l'injection de toxine botulique est une excellente alternative à la chirurgie puisque son efficacité est transitoire.
Elle est utilisée dans le traitement des strabismes depuis la fin des années 1970. Lorsqu'elle est injectée dans un muscle, elle bloque la transmission de l'influx nerveux et provoque une paralysie. Au bout de trois à quatre mois, le muscle reprend son activité normale. Les doses utilisées sont infimes, notamment par rapport à celles utilisées en neurologie ou en esthétique. Les effets secondaires généraux de la toxine ne sont pas retrouvés en strabologie.
La toxine permettant de paralyser les muscles hyperactifs pendant trois mois. Le strabisme convergent devient alors divergent pendant cette période, avec souvent une chute de la paupière. Au bout des trois mois, l'effet de la toxine est dissipé et le strabisme se stabilise, idéalement sur une faible déviation.
Cette technique est le plus souvent utilisée chez les jeunes enfants, avant deux ans. Elle permet de réduire la fréquence de la chirurgie. Elle peut aussi être utilisée en complément de la chirurgie ou dans les paralysies oculomotrices.
Il peut être indiqué plusieurs injections répétées de toxine botulique. Lorsque l'efficacité est insuffisante, l'indication devient alors chirurgicale.
Le chirurgien, en agissant sur les muscles oculaires, modifie la position de l'œil dans l'orbite ou freine l'action d'un muscle. L'œil est maintenu ouvert grâce à un écarteur à paupière. La microchirurgie est réalisée sous microscope opératoire. Mais le laser n'est pas utilisé. Le chirurgien, pendant l'intervention, peut procéder à différents types d'actions au niveau des muscles :
Le chirurgien peut réaliser une seule de ces techniques ou bien les associer, en fonction des cas.
Le strabisme ne correspond pas seulement à la simple déviation d'un œil par rapport à l'autre mais aussi à une perte de parallélisme entre les deux yeux. Il est donc possible de corriger une déviation en répartissant l'action sur les muscles des deux yeux. L'action effectuée sur un œil se répercutera en effet sur l'autre. Et durant l'anesthésie générale, le chirurgien effectue un dernier examen qui lui permet parfois de décider de l'œil et du(des) muscle(s) qu'il va opérer.
C'est pourquoi la décision finale du protocole opératoire final est souvent prise durant l'intervention.
Les points de suture sont réalisés avec des fils généralement résorbables et disparaissant en trois semaines. À la fin de l'intervention, le chirurgien met un collyre ou une pommade antibiotique dans l'œil pour prévenir toute infection. En règle générale, le pansement n'est pas nécessaire.
L'anesthésiste-réanimateur remet une ordonnance d'antalgiques à doser en fonction de la douleur. Celle-ci doit rester modérée. Des nausées ou vomissements peuvent aussi survenir, surtout chez l'enfant. Le chirurgien prescrit un collyre à instiller pendant un mois. Et pendant cette période : piscine, bains de mer et port de lentilles sont à éviter.
Les résultats de la chirurgie du strabisme dépendent de nombreux facteurs, dont certains ne sont pas connus à ce jour. Et le résultat peut ne pas être satisfaisant et nécessiter une ré-intervention. Le strabisme pouvant évoluer toute la vie, le résultat peut aussi varier au fil du temps. En effet, la position des yeux peut se modifier avec les années car cette position est liée à des facteurs visuels (amblyopie), optiques (presbytie) et musculaires. Mais si le résultat esthétique n'est plus satisfaisant dans le temps, il est toujours possible d'envisager un complément chirurgical. Il n'y a pas de limite théorique sur le nombre d'interventions possibles.
Rédacteur :
Dr Marie-Andrée Espinasse-Berrod, chirurgien ophtalmologue, juin 2019
Illustrations :
Ophtalmologie [21-550-A-30]
Traitement Chirurgical du Strabisme
M.-A. Espinasse-Berrod, B. Dufay-Dupar, E. Bui Quoc, J.-L. Dufier EMC, 2009
Avec l'aimable autorisation EMC (Elsevier Masson Consulte)
